[별지 제2호 서식]

시체유래물 분양신청서 조직□ 정보□ 조직·정보□
과제명			연구비	총 연구비			천원
				당해연도 연구비			천원
과제번호	※ 연구비 제공기관에서 부여한 과제번호		연구비 출처
연구기관	기관명			대표자
	주 소	(우편번호: )
연구책임자	성 명		부서/직위
	전화번호		팩스번호
	전자우편
연구기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지		시체유래물 활용기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
연구형태	순수 국내연구 □ 국외 공동연구 1 (조직 국외 반출 없음) □ 국외 공동연구 2 (조직 국외 반출 있음) □
요청목적	※ 연구내용과 관련 시체유래물 요청목적을 기재
요청내용	※ 요청목적에 필요한 최소한의 시체유래물을 요청 ※ 필요한 시체유래물의 종류, 수, 양을 명확히 기재 ※ 필요한 정보의 내용을 구체적으로 기재
위와 같이 시체유래물 ____________조직을 요청합니다. 20 . . . 연구책임자 (인) 서울대학교병원 시체제공기관장 귀하

※ 시체유래물 이용계약서 제4조에 따라 “분양신청자”는 상기 연구결과를 학회, 학술전문지 등에 발표 또는 게재할 경우, “시체제공기관장”으로부터 분양받은 시체유래물을 사용하였음을 명시하여야 하고, 게재된 논문 사본(해당시 GEO access number 포함) 1부 등을 “제공기관장”에게 제출하여야 함. (필수)