시체유래물 이용계획서
과제명
시체유래물 활용기간		※ 총 연구기간 내 최대 1년	폐기예정일	년 월 일
시체유래물 이용 세부내용
이용목적
시체유래물 종류 및 수량		※ 진단그룹(AD, PD 등등) 및 시체유래물의 종류(냉동, FFPE), 필요한 뇌영역을 자세하게 기입 ※ 냉동조직(WB 및 DNA, RNA 추출) : 뇌조직 분양 가이드라인에 따라 계산한 값을 입력 ※ FFPE slide : 뇌조직 분양 가이드라인에 따라 계산한 값을 입력 ※ Substantia nigra, Olfactory bulb, Pituitary, Amygdala, Hippocampus. BG, HT 조직의 경우, 한정적인 조직양으로 인해 상담 진행 후 분양 가능
산출근거		※ 분양에 필요한 조직과 샘플 수를 산출한 근거를 가이드라인에 따라 계산한 내용을 제시하되, 분양 심의를 통해 분양 가능한 수가 제한될 수 있음
연구의 필요성		※ 제한적인 인간 시체 유래물을 사용할만한 충분한 preliminary data가 있는지 서술하고, 이를 지원하는 연구과제명 및 연구내용을 기입
연구내용
연구방법		※ 분석방법을 포함하여 기술 ※ human tissue에 대한 연구 경험이 없을시 시체제공기관의 협조를 통해 최소 조직 분양을 지향함.
기대성과		※ 관련 학술지 논문 발표, 유전체자료 (SNP, affy6.0) 생산 등 구체적인 뇌/척수조직 활용산출물을 기재 – 활용 후 조직활용보고서에 증빙 필수
기증자정보 보호조치		※ 개인식별정보 익명화 등
위와 같이 시체유래물을 이용하고자 합니다. 20 . . . 연구책임자 (인) 서울대학교병원 시체제공기관장 귀하
제출서류	- 연구책임자의 CV

[별지 제3호 서식]